|
|
|
BodyText 1. Om een individuele levensverzekering van AG Insurance af te sluiten dient u een aantal vragen te beantwoorden met betrekking tot uw gezondheid. Deze vragen kunt u voorafgaandelijk bekijken op het u voorliggende document.
2. Als u akkoord gaat, kan ik u deze vragen stellen en uw antwoorden invoeren in het computersysteem. Deze worden nadat u de verschillende vragen heeft beantwoord en uw goedkeuring op de antwoorden hebt gegeven, doorgestuurd naar de medische dienst van AG Insurance en worden op geen enkele wijze hier bewaard in het katoor. AG Insurance is verantwoordelijk voor de inhoud van deze vragen. Ik kan u dus geen verdere toelichting geven bij de vragen die u hierna zullen gesteld worden.
3. Ik mag u niet beïnvloeden of uw antwoorden interpreteren.
4. Naar gelang onder meer het te verzekeren kapitaal, is het mogelijk dat u onmiddellijk een verzekering kunt afsluiten, maar het is tevens mogelijk dat er nog bijkomende medische informatie noodzakelijk is. In dit laatste geval, zal de medische dienst van AG Insurance schriftelijk contact met u opnemen.
5. Als u de antwoorden liever alleen, of samen met uw behandelende arts, en schriftelijk geeft, of indien u op een bepaald ogenblik alsnog wenst uw antwoorden op deze vragen schriftelijk te geven op een formulier onder een gesloten omslag die rechtstreeks naar de adviserende arts van AG Insurance wordt gestuurd, is dit steeds mogelijk op uw eenvoudig verzoek.
6. Op de medische dienst van AG Insurance zullen uw persoonsgegevens die de gezondheid betreffen verder verwerkt worden. Deze verwerking gebeurt onder de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, kortweg onder de verantwoordelijkheid van een arts.
Geeft u mij, na voldoende geïnformeerd te zijn, uw toestemming dat ik de door u verstrekte antwoorden op de vragen zoals deze u werden voorgelegd, invoer in het computersysteem tot de verdere elektronische verwerking van uw medische persoonsgegevens? |
|
|
|
|